Создание конкурентного пространства в здравоохранении
Наше здравоохранение нуждается не только в техническом перевооружении, не только в более значительном уровне информатизации отрасли, но оно нуждается и в создании конкурентного пространства на разноплановой «поляне оказания медицинской помощи». Сегодня многочисленные административные и бюрократические преграды на пути оказания медицинской помощи мешают не только созданию конкурентного медицинского пространства, но и сдерживают само развитие здравоохранения. В отсутствии конкуренции или когда она принимает уродливые формы, как правило, преимущество получают не лучшие врачи и Л.П.У. , а преимущество получают наиболее «шустрые» врачи и Л.П.У. Это определенный тормоз в развитии нашего здравоохранения. Для того чтобы появлялась конкуренция в нашем здравоохранении необходимо решение нескольких больших проблем.
1. Необходимо отменить по всей стране в городах , районах, кужуунах и т.д. прикрепление к врачам первичного звена, т.е. к участковым терапевтам, участковым педиатрам, семейным врачам и врачам общей практики - по административному принципу (сейчас он преимущественно осуществляется по территориальному принципу).
Нужно организовать подачу с определенной периодичностью личного заявления в С.М.К. (или Т.Ф. О.М.С. ) от владельца полиса № … Ф.И.О... - на прикрепление к врачу Ф.И.О. первого контакта - работающему там то и там. И на основе поданных заявлений формировать для этого врача - реестр прикрепленных граждан. На этой же основе – реестре, перечислять ему финансовое обеспечение по величине – поло - возрастных нормативов финансирования в данном Регионе - по сектору – Врач Общей практики и сочетать это с частичным фондодержанием средств за лечение пациентов данного врача О.П.. по другим секторам оказания мед. помощи.
Мой пример : Только впервые серьёзно заболев, я познакомился с врачом общей практики по месту своего места жительства. Да меня просто и не было в её списках. А ведь несколько лет этот врач был семейным врачом, получал за меня деньги, я этого и не знал.
2. Краеугольным моментом в создании конкурентности в нашей медицине должен стать обработанный массив индивидуальных счетов по окончании лечения (это завершенная электронная история болезни, электронный амбулаторный талон после законченного курса лечения или электронная карта вызова скорой помощи).
Не ясен вопрос: где и кто должен обрабатывать информацию о результативности лечения у конкретного врача, в конкретном Л.П.У., по конкретной нозологии, операции и т.д. Если делать это в стенах родного Л.П.У. , то возрастает вероятность «улучшения» результатов работы этого Л.П.У. и его сотрудников!.
Поэтому возможно имеет смысл такие обработки делать в Р.Ц.О.Дах (Региональных Центрах обработки данных) и там же формировать сравнительно – аналитические таблицы результативности работы врачей и Л.П.У. по запрашиваемым разделам. Таблицы должны создаваться в двух вариантах- 1-й для пациентов : несколько более простого содержания и 2-й вариант: для профессионалов, – более развернутый материал с необходимыми разъяснениями и т.д.
Размещая такую информацию на специализированных сайтах, иногда публикуя эту информацию и в местных бумажных С.М.И. мы смогли бы формировать конкурентную среду в данном Регионе Р.Ф. По мнению весьма интересного Гарвардского специалиста по конкурентным медицинским отношениям, Майкла Портера оказывается что вполне достаточно, если всего 15- 20 % населения будут при выборе врача, хирурга или Л.П.У. ориентироваться на результативность работы конкретного врача, хирурга, или конкретного Л..П.У. и стараться получить помощь в соответствии с полученной предварительной информацией. Даже небольшое перемещение массивов пациентов в сторону доказательной лучшей работы, будет сказываться на экономическом положении конкретного врача, конкретного Л.П.У.
Но создавать равное конкурентное поле в Регионе можно только при одноканальном финансировании, т.е. необходимо забыть про бюджетное финансирование. Пора медицину выводить из бюджетной сферы и ограничить вмешательство государства через грамотную координируемую тарифную политику в условиях конкурентного поля с созданием равных возможностей для поставщиков медицинской помощи. Финансы в лечебные учреждения должны поступать только через оплату индивидуальных счетов в С.М.К. или Т.Ф. О.М.С. Только тогда, и начнет формироваться качественный рынок медицинской помощи, тогда и новая медицинская техника (желательно отечественная ) и новые технологии получат мощную поддержку!.
Ведь сейчас – экономика в здравоохранении (недавно сказал М.Зурабов), в нашей отрасли даже не присутствует. Просматривал последние номера
Медицинской газеты . Описывается работа одного из двух работающих в России 256 срезового спирального томографа. Диагностический скрининг всего тела у них делается за 15 секунд (вдумайтесь в масштаб возможностей)!
За смену они могут (и иногда делают) до 35 исследований. Фактически все сводится к возможностям не аппаратуры и её пропускной способности.
Все сводится к возможности врача описывать результат исследования. Мне кажется, что и 35 исследований – это слишком много, т.к. вероятность ошибочного заключения возрастает. Вряд ли человек может грамотно описать за смену более 25 исследований!. Какое напрашивается управленческо – экономическое решение? По видимому, если в смене (в бригаде) будет 2 врача + 2 помошника , то вполне можно будет делать и 50 исследований в 1 смену. Экономически стоимость 1-го исследования (в плане аппаратной амортизации) при 4-х сменной работе и такой численности специалистов в смене не будет превышать 500-800 рублей. Это ведь прорыв в диагностических , да и в скриннинговых возможностях, а сейчас это стоит много тысяч рублей на 1 исследование. Откроется конкуренция для многих производителей мед. техники, врачи будут вынуждены более целенаправленно относиться к назначениям, сектор платной медицины не будет стремиться к заоблачным целям в секторе диагностики. Появятся положительные тенденции в диагностике и лечении.
Современные технологии, отказ от устойчивых штатных нормативов оставшихся от прежних методов работы, равноконкурентная среда дадут определенный толчок в развитии нашего здравоохранения. Необходимо в государственном масштабе бороться с маркетинговыми коммуникациями в нашей медицине.
Личный опыт – мне во время недавней коронарографии поставили 2 стента с напылением. Уплатил 170 000 рублей – частной фирме!. Возникает множество вопросов! Могли бы и за бесплатно поставить, – т.е. за счет О.М.С. поставить и наши отечественные стенты. Но со слов специалистов они хуже!. Уверен, что и отечественные стенты стоят приличных денег! Возможно скоро и ( А.Чубайс с его нанотехнологиями подсуетится) - наши будут получше. Как же надо делать? Надо, чтобы больной имел информацию и имел право выбора и оплачивал только разницу - между тем, что может ему предоставить О.М.С. - и тем, что бы он хотел и Л.П.У. может ему предоставить!
Плохо, когда больной вынужден оплачивать все 100 % от стоимости импортного расходника. Это нынешнее положение укрепляет корупциогенную нишу в нашей медицине , особенно в сфере оказания высокоспециализированной медицинской помощи. И при этом любая больница (я с высоты своего 45 летнего врачебного стажа в этом уверен!!!) сама должна осуществлять все финансовые расчеты, а не посылать больных по разным фирмам и фирмочкам. Это не конкуренция. это нечто другое.
И при этом, Государство должно не руководить конкурентным процессом, а через экономику, через координационную работу в системе формирования медицинских тарифов более высоко оценивать ту работу, которая более ценна для пациента и ориентированна на лучший результат. Пример – кардиохирург А. в больнице Б. поставил больному кардиостимулятор с 3-х летним сроком эксплуатации (т.е. тип батарей), а другой кардиохирург С. в больнице Д (или той же больнице) поставил другому больному кардиостимулятор с 5-ти летними батареями питания. Затраты по времени операции одни и те же, материальные затраты в операционной одни и те же. Но! Логика поведения страны!!! Государство через медицинские тарифы (на стадии их централизованного формирования) должно заложить большие финансовые возможности при постановке кардиостимуляторов с большим сроком эксплуатации. Это для больного (в первую очередь) будет лучше. Будет лучше и для Общества. И наконец, будет лучше и для кардиохирурга.
Таким образом через медицинские тарифы в свободно конкурентном поле государство через стимуляцию, лучших результатов для пациента, продвигает медицину по пути инноваций. И так по многим параметрам необходимо привлекать государственные и рыночные регуляторные механизмы. На пути создания конкурентности, - главная проблема в головах врачей – большие противоречия - им сама мысль о возможности конкуренции в здравоохранении кажется кощунственной.
Но я, на склоне своей медицинской жизни так уже не думаю.
Конкуренция – это благо для пациента. От наличия конкуренции выиграют "многоумеющие" врачи, отрасль эволюционно начнет освобождаться от балласта. На мой взгляд на сегодня его (мед.балласта) 15-20 % и с началом лихих 90 х годов этот процент только растет!
Отдельной проблемой в вопросе формирования конкурентного поля является работа в общемедицинском поле страны ведомственного здравоохранения.
Ведь наряду с карликовыми медицинскими ведомствами у нас в стране работают (и внешне -неплохо) и такие медицинские гиганты как ООО Р.Ж.Д. с их десятками тысяч медработников и многими тысячами коек. Но необходимо иметь ввиду! Почти все закрытые системы ,– это всегда противники конкуренции. Это застой! И на преодоление застоя требуются все новые и новые (причем дополнительные) финансовые вливания. Можно в этой связи вспомнить и опыт закрытых систем в общедоступном здравоохранении.
Известный опыт Тисульской ЦРБ (Кемеровская область) с ее интегрированными медико-страховыми системами. Там главный врач Ц.Р.Б. и руководитель районной С.М.К. – одно лицо!. Где положительные результаты?. А их не могло быть изначально. Не было никакой конкурентности, не было инновационного развития и все как-то затерялось.
А вот если скажем , мощнейшая система здравоохранения ООО Р.Ж.Д .по государственным тарифам О.М.С. начнет работать в общерегиональном медицинском пространстве страны , – то результативность такой работы могла бы впечатлять и нас и заграницу. Но, это если тарифы не ведомственные, а среднерегиональные.
А так, на сегодня реальные мощности медицины Р.Ж.Д. используются в стране максимум процентов на 40-45.
Не вводя хотя бы немного конкуренции в нашу медицину мы слабо вознаграждаем лучших, худших не вынуждаем меняться или уходить из сектора оказания медицинской помощи.
Необходимо принятие целого ряда законов и регуляторных актов, способствующих конкуренции в здравоохранении.
Измерение результатов лечения – наиболее эффективный способ искоренения неквалифицированной медицинской помощи. Конкуренция за результаты работы отдельного врача , Л.П.У. подразумевает обязательное их измерение и их обнародование, возможно, с комментариями управленцев Регионального уровня.
Правительства многих стран все в большей мере осознают важность ориентирования государственных систем здравоохранения на ценность, значимость конкуренции. необходимость реорганизации работы Л.П.У. различных форм собственности по сбору и распространению информации о результативности отдельных врачей до Л.П.У. по отдельным нозологиям, видам оперативного пособия и т. д.
Не нужно бояться конкуренции!!! –нужно её создавать!
При написании этого материала были использованы мысли не только автора этого сайта, но и материалы из книги всемирно признанного классика по проблемам экономической конкуренции - проф. Майкла Портера «Переосмысление системы здравоохранения», изданной в Киеве в 2007 году. Искренне признателен автору – я действительно переосмыслил своё многолетнее видение путей реформирования нашей медицины.
Не уверен, что мы это совершим, но очень хочется на это надеяться!
Интересный материал по теме:
Тимофей Нижегородцев:
«Следует разграничить сферы государственного и частного здравоохранения»
Развитие конкуренции в сфере здравоохранения всегда находилось в центре внимания Федеральной антимонопольной службы. Однако в последнее время ФАС вплотную занялась рынком фармацевтических и медицинских услуг, предельно открыто озвучивая свою точку зрения по тому или иному актуальному вопросу. Интервью с Т.В.НИЖЕГОРОДЦЕВЫМ, начальником Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы, — реальное тому подтверждение.