Экономика и здравоохранение
Анализируя нынешнее состояние дел в нашем здравоохранении приходится констатировать, что одной из причин общей медицинской стагнации (за редким исключением) является отсутствие экономических регуляторов в управлении нашим Российским здравоохранением. С момента образования Минздравсоцразвития эти тенденции (тенденции самовыживания) только усиливаются. Сейчас вообще в прессе (даже специализированной) нельзя НИЧЕГО прочесть о будущей экономике нашей медицины. Высшие чиновники Минздравсоцразвития к сожалению, включая и министра, подавляющую часть своего времени (думаю и мыслей) занимаются проблемами безработицы, пенсионной проблематикой и т. д. И все это важно и нужно! Но на медицине оставлена одна В.Скворцова, в прошлом в государственном да и в региональном медицинском «строительстве» не замеченная. Её краткие полуэкономические комментарии показывают отсутствие целостных Государственных взглядов на экономические аспекты медицинского реформирования. Жаль, что должности зам. министра не конкурсные.
Вымывание медиков (что произошло довольно стремительно) из высшего звена Минздравсоцразвития (так и хочется назвать – из Минздрава) и замена их выходцами из финансистов вряд ли будет способствовать делу модернизации нашего здравоохранения. В условиях кризиса в отрасль должен быть привлечен ряд медиков – специалистов, УЖЕ НА СЕГОДНЯ имеющих устоявшиеся современные взгляды на медицинский топ- менеджмент. Недавно в Интернете прочел репортаж в формате «Круглого стола» под эгидой «М.К.» - и Павла Гусева как Главного редактора и члена Общественной палаты. Одни имена участников – чего стоят !!! - Е.Примаков, М.Давыдов, А.Воробьев , Иоселиани, Бронштейн и т. д…. И они довольно жестко говорили что министерство Минздравсоцразвития не контактирует с учеными , не советуется со специалистами в выработке путей реформирования медицины страны.
Чрезвычайно бескомпромиссны были слова А. Воробьева о руководстве Минздравсоцразвития. (Впрочем – как всегда! Много его слушал раньше и в Гос.Думе и в Совете Федерации и всегда был признателен за такую его прямоту). В конце репортажа с изумлением увидел дату проведения того «Круглого стола» - относящуюся к 2004 году.
Прошло 5 лет, а «Круглый стол», вернее высказывания на нем серьёзных специалистов остались актуальны и сегодня - остались "on line".Это то и обидно. Прогресса в управлении нет, потому что мы продолжаем жестко руководить медициной, а не создавать возможности для работы. И посредственно руководят медициной, а точнее плохо - прежде всего в государственном масштабе.
Передали Л.П.У. в стране в руки главных врачей (своего рода в концессию), но не снабдили их правилами экономического взаимодействия с остальными, – сопряженными с медициной структурами (Т.Ф. О.М.С., С.М.К, Региональными управлениями). А наличие муниципальной подчиненности для многих лечебных учреждений, и вообще вертикаль управления здравоохранения - сделало и вовсе весьма шаткой.
Квотирование высокоспециализированной помощи, строительство Центров высоких технологий : – все это от плохого менеджмента в нашей медицине, от отсутствия экономических регуляторов, от отсутствия конкурентности. Прошла информация, надеюсь ошибочная, - что врачебные кадровые проблемы одного из Центров высоких технологий планируется восполнять вахтовым методом. Может это мне приснилось? Все это очень характеризует отношение к больным в системном управлении. Так не должно быть!
Здравоохранению необходимы информационные высокопроизводительные технологии расчета реальной стоимости медицинской помощи, в том числе - высокоспециализированной.
И эта стоимость медицинской помощи (медицинские тарифы) должна функционировать в конкурентном поле нашей медицины. Но это поле пока так и не создано, хотя первые шаги просматриваются и на государственном уровне.
Тех читателей, кому невыносима сама мысль о необходимости конкуренции в здравоохранении (читай - об экономическом соревновании между производителями медицинской помощи), отсылаю на заседание Правительства Р.Ф. от 26.02.2009 года, – проходившем под председательством В.Путина. Выдержка из текста принятого Постановления: « …..о развитии конкурентности в отдельных сферах, в том числе в здравоохранении, в производстве фармацевтической и медицинской продукции ….. и далее по тексту».
Если будет полноценная медицинская экономика, будет конкуренция между производителями медицинской помощи, основанная прежде всего на борьбе за результат для пациента, то начнется и реальная модернизация нашей медицинской системы.
Через небольшое время собрав и обработав Персонифицированную базу индивидуальных счетов (созданных из Э.И.Б.) мы сможем в конкретном регионе научно обосновать необходимое количество специализированных коек. В настоящее время в специализированных отделениях зачастую лежат больные, не нуждающиеся в стационарном лечении, - в то же время остро нуждающихся больных или не госпитализируют или госпитализируют в ту больницу, где нет реальных возможностей для специализированной помощи.
Разве можно в областном центре больного с острым коронарным синдромом госпитализировать (или предлагать госпитализацию – как было со мной) в больницу, где нет ангиохирургических технологий и возможностей, – а рядом в 500 метрах имеется больница - где все это имеется. Но сейчас это делается довольно часто.
Эффективность и производительность труда большинства наших больниц позорно низки. Беда в том, что, похоже, это не очень волнует большинство наших главных врачей. Их взгляды да и личные доходы лежат совсем в другой сфере !
Отсутствие (вернее НЕВОСТРЕБОВАННОСТЬ) экономических информационных технологий высокого качества и систем экономической мотивации приводит к тому, что даже в областных центрах при наличии приличного (и весьма дорогостоящего) ангиографа - нет коронарных стентов - или совсем (взято из Интернета – г. Н.Новгород), или имеются стенты на 1-2 больных.
И еще - (информация из Интернета) – г.Архангельск – репортаж с митинга протестующих врачей – хирургов на площади города. Там сотни врачей (в основном хирургической группы) поднимают экономические вопросы здравоохранения через митинги протеста. Требования экономического характера, протестующие Архангелогородцы выставляют довольно безграмотно и не аргументированно. Но, как важно их желание, что-то улучшить!. Вот бы их принять для беседы самому Президенту?
Что получается? На коронарные стенты нет денег!?
Но, в то же время в кардиологических отделениях этих же самых больниц, находится 10 – может и все 20 больных (можно меня проверить), которые получают многодневное обследование или лечение, вполне возможное и в амбулаторных условиях.
И средства, затрачиваемые на этих же т.н. «стационарных больных» и должны при эффективной медицинской экономике направляться на приобретение тех же коронарных стентов. И так по многим позициям.
Требуют своего развития и экономика отделений Интенсивных технологий (т.е. реанимаций различной специализации).
На Западе это давно уже воспринимают как экономическую целесообразность иметь в структуре своих госпиталей до 20- 25% коек интенсивного лечения. У нас вряд ли где этот показатель достигает 5 %.
Нужны экономические технологии по финансовым расчетам между С.М.К. и Л.П.У. за лечение больных различной степени тяжести (в реанимационных отделениях).
Треугольник : медицина – качество – стоимость также подлежит переосмыслению в плане экономической парадигмы. Параллельно с ростом качества лечения, снижается стоимость лечения, что немаловажно в условиях финансовой недостаточности.
Должен работать принцип «сделать все правильно с первого раза».
Отношение к экономике здравоохранения, к ключу экономических преобразований в здравоохранении - коим являются тарифы на медицинскую помощь, - необходимо менять кардинально – и менять необходимо в масштабе всего государства.
Государство должно участвовать в ценообразовании медицинских тарифов, как в Федеральных центрах, так и в муниципальных Л.П.У., в Л.П.У. различной формы собственности – включая и частный сектор. Вмешательство государства в ценообразование по частному сектору должно быть цивилизованным, координационным, но не репрессивным!
Государство на своем уровне участвует в технологическом формировании составляющих медицинских тарифов на все виды медицинской помощи, с помощью своих Региональных структур определяет реальную рыночную стоимость этих услуг в конкретном регионе, которая подлежит местному налоговому учету как себестоимость продукции. А все то, что частные медицинские структуры (как сегодня) выставляют сверх этого, т.е. сверх стоимости государством и регионом откорректированных тарифов- должно рассматриваться как прибыль,- с вытекающими ставками налогообложения. Такой подход будет несомненно сдерживать рост тарифов (вернее цен) на медицинскую помощь оказываемую в негосударственном секторе, да и в государственном также, – но оформляемом как «платные услуги».
Посмотрите стоимость на высокие технологии в частных клиниках, да и в Федеральных центрах (вне государственных квот). Цены заоблачные и не подкреплены никакими экономическими данными. Все исчисляется тысячами рублей там, где себестоимость всего то 500 - 800 рублей. И ответ один – это рынок!?
А государство, не создав свои правила взаимодействия в медицинском рынке – не может ограничить медицинских олигархов!
Рынок здравоохранения,- это особый вид рыночных отношений, как по своим возможностям, так и по степени влияния государства посредством экономических регуляторов. И если государство когда - то скажет, что оно создает современное здравоохранение, учитывающее экономические законы – то в этом случае и медицинские тарифы должны включать ВСЕ СТАТЬИ РАСХОДОВ - т.е. быть полноценными.
В медицинских тарифах должна учитываться и необходимая рентабельность и уровень предстоящей инфляции.
Учет законов экономики в здравоохранении потребует коррекции многих действующих регламентирующих актов и инструкций. О продолжительности рабочего времени, о проценте непрямых затрат времени и т.д.. По сложным технологиям во многих случаях надо будет формировать сетевые графики, чтобы вывести экономически грамотные нормативы по нагрузке на врачей и средний медицинский персонал.
Разве нормально, что по нормативам в государственных гемодиализных центрах врач работает с 5 - 6 больными, а в больнице № 20 в Москве – в частном Центре (иногда тот же врач) – работает, как минимум, с 10 - 12 пациентами. И все при этом более четко, чисто, ухожено !!!
Могу утверждать на основе компьютерных расчетов, что на экономику здравоохранения чрезвычайное внимание оказывает задаваемая сменность работы медицинского оборудования, которая на сегодня фактически в тарифных расчетных технологиях не используется, т.е. не создается экономическая мотивация к многосменному использованию специального оборудования и аппаратуры.
Важно создавать возможности для широкого внедрения системы аутсорсинга в наше здравоохранение.
Ведь на западе это давно практикуется достаточно широко. Например, больничное белье из Франции возят фурами для стирки и глажки в Польшу. Так оказывается дешевле!
Сейчас понимание экономики здравоохранения, её задачи и функции , подходы, в среде экономистов работающих в медицине самые разные.
Одно видение проблем у экономиста Л.П.У., совсем другое у экономистов Т.Ф. О.М.С., третье у экономистов С.М.К. И они действуют зачастую как Лебедь, Рак и Щука с соответствующими результатами.
Нам необходимо объединить участников процесса оказания медицинской помощи (в том числе всех экономистов отрасли), - одной задачей – сделать медицинскую помощь в стране более доступной и качественной.
И если Статья Президента Р.Ф. Д.Медведева от 10 сентября 2009 года будет наполняться реальным содержанием, то возможно и снабжение нашего здравоохранения может улучшаться более быстрыми темпами.
Пятый вектор в вопросах экономической модернизации нашей страны относится непосредственно к здравоохранению. Президент призывает высказываться всем, кому есть что сказать в вопросах продвижения нашей страны вперед.
Я в свою очередь призываю Президента более внимательно отнестись к Экономике здравоохранения.
С уважением,
Директор инновационной лаборатории «ЭМСИ»
Николай Наглый. г. Мурманск
P.S.
Каюсь, но два небольших предложения в этом тексте - чистый плагиат из статьи Д.Медведева.
Кто заметит и сообщит текст плагиата, – будет гонорар :)